Dokumentacja

Sposób złożenia wniosku(*)

elektroniczny

Wybierz elektroniczne złożenie wniosku lub złóż go w inny sposób: osobiście, pisemnie lub telefonicznie

Imię(*)

Nieprawidłowa wartość

Nazwisko:(*)

Nieprawidłowa wartość

Adres (ulca, nr domu i lokalu)(*)

Nieprawidłowa wartość

Kod pocztowy(*)

Niewłaściwe dane

Miasto(*)

Niewłaściwe dane

E-mail(*)

Niewłaściwe dane

Telefon

Nieprawidłowe dane

Firma

Invalid Input

Wprowadź nazwę firmy, jeśli reprezentujesz np. ubezpieczyciela

NIP

Niewłaściwe dane

REGON

Niewłaściwe dane

Imię pacjenta(*)

Niewłaściwe dane

Proszę podać imię (lub imiona) pacjenta, którego dotyczy dokumentacja

Nazwisko pacjenta:(*)

Niewłaściwe dane

Proszę o podanie nazwiska pacjenta, którego dotyczy dokumentacja

Data urodzenia pacjenta:(*)

Nieprawidłowa data

Data urodzenia pacjenta

Potwierdź, że nie jesteś robotem(*)

Invalid Input

Wykonaj podane polecenie

Naciśnij, aby złożyć wniosek

Wniosek o udostępnienie danych ze zbioru IMPRESSIO-MED Centrum Medyczno-Dentystycznego